En esta ocasión nos centramos en el tratamiento de lesiones postquirúrgicas en pacientes oncológicos donde han surgido complicaciones debido al tratamiento de quimio- o radioterapia que ha debilitado o deprimido los mecanismos de reparación de los tejidos y que en un número de casos provoca infección, necrosis, cicatrización patológica, problemas en la epitelización y otras complicaciones.
Las referencias a esta y otras experiencias con plasma de óxido de nitrógeno se encuentran detalladas en el trabajo "Applied Plasma Medicine" de G. Fridman, G. Fridman(2), Alexander Gutsol, Anatoly B. Shekter, Victor N. Vasilets y A. Fridman, de la Escuela Biomédica de Ciencias y Sistemas de Salud, Departamento de Ingeniería Eléctrica y Computación, Departamento de Mecánicas e Ingeniería Mecánica de la Universidad Drexel de Filadelfia en Estados Unidos de América y de la Academia de Medicina I.M. Sechenov de Moscú en la Federación Rusa, que también detallaremos más adelante.
El título del trabajo es:
Aplicación
del aparato “PLASON” en el tratamiento de heridas y patologías de heridas por
irradiación en pacientes oncológicos
El alto riesgo de desarrollo de
complicaciones postquirúrgicas (infección de la herida, heridas sin curación
prolongada y otras) en pacientes oncológicos – 74,1% contra 25,9% de los
pacientes sin enfermedad oncológica está convincentemente demostrado en el
trabajo clásico de E. Lohde con co-autor (1993). La frecuencia de
complicaciones está conectada con los siguientes factores:
·
Las interferencias operacionales se llevan a
cabo bajo las condiciones de radio-quimioterapia agresiva, que empeora los
mecanismos locales y de sistema de regulación de los procesos reparativos.
·
Las operaciones de reconstrucción plástica está
frecuentemente acompañada por la conexión diferentes tejidos y órganos, incluso
artificiales, que bajo ciertas condiciones de inmunodepresión, alteraciones
linfo y hematoquinéticas llevan al desarrollo de complicaciones precoces o
tardías.
·
La mayoría de cirugías en oncología se llevan a
cabo bajo condiciones inicialmente infectadas o están acompañadas por la
expiración de medios agresivos, adicionalmente traumatizan los tejidos
restantes e incrementan el alto pronóstico de desarrollo de diferentes
complicaciones.
Bajo esas expresadas condiciones
en las secciones previas de esas tareas, las propiedades de regulación y
bioestimulación del NOx exógeno parecen ser especialmente prometedoras.
En el MNIOI de P.A. Gertsen para
el tratamiento de heridas postoperatorias y acción intra-operatoria, el aparato
“Gemoplax VP” fue usado desde 1997, y desde 1999 el aparato “PLASON”. Dos
grupos de pacientes oncológicos fueron aislados por quienes fue llevado a cabo
un tratamiento con flujos de aire-plasma y óxido de nitrógeno.
El primer grupo fue compuesto de
350 pacientes en edades comprendidas entre 18-73 años donde la terapia NOx de
las heridas fue usada en conexión con complicaciones postquirúrgicas que se
desarrollaron como resultado del tratamiento quirúrgico a propósito de tumores
en diferentes localizaciones. Hasta la operación, fue llevada a cabo terapia de
radiación en 168 y quimioterapia en 68 de los pacientes. La eliminación del
tumor con cerramiento plástico del daño se llevó a cabo en todos los pacientes
en estado de tratamiento quirúrgico. En este caso, se usó trasplante dérmico,
piel facial, piezas musculares y osteomusculares en versiones libres así como
desplazadas sobre la pierna. Las complicaciones postquirúrgicas fueron en
esencia, tanto los daños abiertos de los tejidos como los residuos de la piel
recolocada (147 pacientes) y sin ello (140 pacientes).
Naturaleza de las complicaciones
postquirúrgicas
|
Naturaleza de la complicación
|
Cantidad de pacientes
|
|
Defectos de los tejidos con restos de
piel recolocada
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147
|
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Diastasis de la herida postquirúrgica
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28
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Diastasis de la herida postquirúrgica +
respiradero
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21
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|
Daño abierto de los tejidos
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140
|
|
Respiradero
|
14
|
|
Sumario
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350
|
El tratamiento de la superficie
de la herida mediante flujo de gas en régimen de terapia NOx fue llevado a cabo
diariamente, 10 veces de promedio. El tiempo de trabajo (desde 30 s a 3 min)
dependiendo del tamaño del daño de la herida. Se sobreimpuso un paño estéril
tras cada procedimiento en la herida superficial y en las heridas que fueron
tratadas de forma seca. Los criterios de evaluación de efectividad para la
terapia de NOx exógeno en este grupo fueron las dinámicas de los procesos
inflamatorios, la formación de tejido de granulación y epitelización. Los
efectos clínicos fueron evaluados al final del curso de la terapia NOx (de 1 a
3 semanas). En la parte del grupo de pacientes se llevó a cabo un estudio
histológico e histoquímico de biopsia del borde de la herida previamente al
inicio del proceso de tratamiento.
El segundo grupo fue formado por
85 pacientes oncológicos, para quienes fue llevada a cabo terapia APF en
régimen de coagulación intra-operatoria. El propósito de la coagulación por
aire-plasma de la superficie de la herida, fue el decrecimiento del volumen del
techo difuso intra y post operatorio y pérdida de plasma, incremento en
ablación creando un conducto de fina coagulación por bloqueo de las hendiduras
linfáticas y capilares y el descenso de complicaciones postoperatorias. Los
criterios de evaluación de efectividad para esta forma de acción fueron el
volumen de techo difuso intra y postoperatorio y pérdida de plasma, número de
complicaciones postoperatorias desarrolladas y recaídas del tumor. En el
período postoperatorio, se llevó a cabo la terapia NOx.
Como resultado del tratamiento en
el primer grupo, los procesos inflamatorios fueron liquidados con la completa
curación de la herida y (o) por el cierre del respiradero, en 91 (26%) de los
pacientes, en 238 (68%) pacientes se observó el descenso del grado de
manifestaciones inflamatorias, en 21 (6%) pacientes, hubo ausencia de efectos
positivos. Los efectos de granulación fueron muy lentos previamente al inicio
del tratamiento en el 68% de los casos (238 pacientes), en el 26% (91
pacientes), moderado y sólo en el 6% (21 pacientes), activo. Cono resultado de
la terapia NOx en 329 pacientes (94%), fue notable el crecimiento del tejido de
granulación, en 14 (4%) pacientes, el tejido de granulación se representó
moderadamente y en 7 (2%) pacientes, la naturaleza del tejido de granulación
permaneció lento. De promedio, tras 2-3 procedimientos ya se observó una mayor
actividad de incremento del tejido de granulación, es decir, el flujo en la
primera fase del proceso de la herida (etapa de inflamación) fue acelerado, se
inició más rápidamente y la etapa de regeneración fluyó más activamente.
Los procesos de epitelización
previamente al inicio de la terapia NOx se expresaron solo en 42 (12%)
pacientes, tras su puesta en marcha, en 308 (88%). En el momento del inicio de
la terapia NOx en 245 pacientes, en los que se realizó trasplante dérmico
(separado o en combinación con otras formas de material plástico), fue notable
la lisis completa de la piel recolocada en 98, parcial en 133 y lisis inicial
en 14 pacientes. Tras llevar a cabo la terapia NOx en todos los pacientes, se
expresaron los procesos de epitelización tanto en forma de mayor actividad de
los centros preservados de la piel recolocada en caso de lisis parcial o en
forma de epitelización límite. En 133 pacientes de este grupo, fue notable la
aparición de epitelización en islote. En 7 pacientes, la epitelización en
islote fue notable en la sección del músculo recolocado (sin piel).
Estado de la piel recolocada
antes y después del inicio de la terapia NOx
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Antes
de la terapia NOx
|
Después
de la terapia NOx
|
Cantidad
de pacientes
|
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Inicio de la lisis
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Activación de la piel recolocada +
islote de epitelización
|
7
|
|
Inicio de la lisis
|
Activación de la piel recolocada
|
7
|
|
Lisis parcial
|
Activación de la piel recolocada +
islote de epitelización
|
77
|
|
Lisis parcial
|
Activación de la piel recolocada
|
56
|
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Lisis completa
|
Epitelización total
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49
|
|
Lisis completa
|
Total + islote de epitelización
|
49
|
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Sumario
|
|
245
|
Con un estudio histológico e
histoquímico de biopsia de las heridas activas complicadas sin curación
prolongada, inmediatamente tras la primera sesión de terapia NOx, se observó la
dilatación de los micro vasos y el descenso de la sedimentación intravascular
de eritrocitos. Durante 4-6 sesiones, se reveló un descenso significativo o
desaparición de los signos de alteraciones microcirculatorias muy expresadas en
las biopsias iniciales: micro partículas dañinas, sedimentación de eritrocitos,
agregación de trombocitos, “foco cerrado” de leucocitos, vasculitis, destrucción
del endotelio y contracción y obliteración de la apertura. El cultivo microbial
descendió considerablemente o desapareció, la actividad fagocítica de
neutrófilos y macrófagos con respecto a las bacterias y al detrito necrótico
fue fortalecido, y sucedió la purificación de la herida desde el exudado
fibrinopurulento y detrito. Las manifestaciones inflamatorias descendieron
bruscamente: la permeabilidad de las paredes de los micro-vasos, edema e
infiltración neutrofílica. Las alteraciones distróficas y necróticas en las
células y tejidos descendieron, la reacción de células gruesas, reacción
macrófaga, interacción macrófaga-fibroblástica, proliferación de fibroblastos y
nueva formación de capilares fue fortalecida. El tejido de granulación con vasos
verticales fue formado, luego maduró y se sometió a transformación
fibrocicatrizal (mantenimiento de células y vasos decreció e incrementó fibras
de colágeno).
En el segundo grupo de todos los
pacientes a los que se les condujo tratamiento de aire-plasma intra-operatorio
de la herida en régimen de coagulación antes de su cerramiento con material
plástico, fue posible crear una fina capa de coagulación en el perímetro
completo y áreas de la herida durante un minuto de acción que es
considerablemente más rápido que con la electrocoagulación tradicional. Se
observó un doble decrecimiento en comparación con el método habitual de techo
difuso y pérdida de plasma en el período postoperatorio precoz. No se
observaron complicaciones postoperatorias en este grupo de pacientes.
Un estudio histológico e
histoquímico de biopsia de diferentes secciones de la herida mostró que tras
varios minutos tras la acción APF en la capa fina de la herida superficial
(200-600 micrones) se formó tejido coagulado. Los elementos celulares en esta
capa están necrotizados, las aperturas de los vasos están trombosados. Bajo la
capa de la necrosis de coagulación de las alteraciones inflamatorias
fortalecidas en el tejido e incrementos en el número de fibras musculares y
células en el estado, no revelaron destrucción.
La terapia NOx fue usada además
para tratar las reacciones de irradiación precoces y tardías –epidermis húmeda,
epidermis seca, epidermis seca en combinación con estomatitis, vulvitis,
flebitis, fibrosis proyectada, que se convirtieron en la razón para la
interrupción de la terapia de radiación. Como resultado, la terapia NOx curó en
el 88% de los pacientes las reacciones proyectadas precozmente dentro de los
períodos máximamente comprimidos (en 2-5 días), que hizo posible renovar la
terapia de radiación. Con la fibrosis proyectada expresada de la piel, el
tejido celular graso subcutáneo y el tejido celuloso de cuenca pequeña que fue
desarrollado tras el tratamiento quimio y radio, expresó dinámicas positivas
tras dos cursos de terapia NOx (curso de 8-10 sesiones con interrupción en 2-3
semanas) en forma de decrecimiento de los tamaños y densidades del tejido
fibroso, normalización del color, sensibilidad y turgencia de la piel,
incremento del volumen de funcionamiento en las articulaciones de cadera y la
normalización de la función del sistema urinario y descenso o cese total del
síndrome doloroso. Para el propósito del estudio de la naturaleza del flujo
sanguíneo en los focos de fibrosis para este paciente, se llevó a cabo un estudio
ecográfico Doppler de los vasos antes y después de la sesión de terapia NOx. Se
observó fortalecimiento del flujo de sangre tanto por el incremento en el
diámetro de los vasos como por el descubrimiento de capilares de respaldo en
las arterias y vénulas. Un estudio histológico e histoquímico de biopsia de la
piel tras 10-15 sesiones de terapia NOx en contraste con el inicial, demostró
que normalización significativa de la microcirculación y estructura de las
fibras de colágeno de la piel, la ausencia de hialinosis y fibrinoides, un
incremento en el contenido de ácido glicosaminiglicanos en la matriz del tejido
y RNA en el citoplasma de fibroblastos, decrecimiento de vasculitis y distrofia
de la epidermis.
De este modo, la experiencia con
el uso del aparato “PLASON” en oncología mostró que el trabajo intra-operatorio
en régimen de coagulación asegura ablasticidad, considerable descenso de
pérdidas de plasma y sangre de las superficies extensivas de la herida como
resultado de la conformación de una fina película de necrosis de
coagulación del tejido. En la terapia NOx de heridas postoperatorias
complicadas se obtiene descenso o liquidación de procesos inflamatorios,
estimulación de desarrollo de tejido de granulación y aceleración de
epitelización. El efecto se inicia independientemente de la localización de la
herida en el tele- o de la versión del material plástico. El lado positivo del
método es también el mantenimiento preventivo de recaídas locales del tumos,
que hace posible so amplia aplicación en cirugía oncoplástica. La efectividad
de la terapia de NOx durante el tratamiento de reacciones proyectadas precoces
hace posible en el 88% de los pacientes llevar a cabo el curso valioso de
terapia de radiación. El tratamiento de fibrosis proyectada de los tejidos da
el efecto terapéutico expresado.
