Los experimentos clínicos demostraron la alta eficiencia de
la terapia NOx durante el tratamiento de las siguientes enfermedades
ampliamente extendidas de los vasos periféricos: 1) la insuficiencia venosa
crónica de las extremidades inferiores (CVILE), complicada por la formación de
defectos tróficos (la denominada úlcera trófica “venosa”); 2) isquemia crítica
crónica de las extremidades inferiores (CCILE) en contraste con los
antecedentes de enfermedades de oclusión crónica de las arterias de las
extremidades inferiores.
La expansión varicosa de las venas hipodérmicas de las
extremidades inferiores se encuentra de acuerdo a los numerosos datos de
diferentes autores en el 15-19,5% de la población adulta, por otra parte, en el
50% de esos pacientes se desarrollan desórdenes tróficos de la piel de las
espinillas en forma de hiperpigmentación, eccema paratrófico y escleroderma
paratrófico y úlceras tróficas. Las intervenciones quirúrgicas (eliminación de
las venas hipodérmicas con cambios varicosos y el vendado de las venas
comunicantes) están conectadas con el alto riesgo de daños enconados. En
pacientes con asociación de trombosis de venas profundas y con forma edemática
de posttromboflebitis, la interferencia operacional a propósito de la expansión
de venas hipodérmicas está contraindicada. De lo que era el estado antes
mencionado es obvio el carácter trófico del problema del tratamiento
conservador de los desórdenes tróficos de la piel en contraste con los
antecedentes del CVILE. No menos inmediato es el problema del tratamiento de
las úlceras tróficas en contraste con el fondo de CCILE, que de acuerdo a los
datos de la OMS (Organización Mundial de la Salud) se encuentra en el 2% de la
población mayor de 60 años. Además, los pacientes con CCILE los daños tróficos
de los tejidos blandos se encuentran en el 20-22%; sin embargo, en contraste
con el antecedente de diabetes mellitus asociada, la frecuencia de la aparición
de úlceras tróficas comprende no menos del 45%.
En el departamento de cirugía facultativa del 2º departamento
terapéutico del MMA de I.M.Sechenov en base al CMH nº61, los experimentos
clínicos se han llevado a cabo en 119 pacientes con úlceras tróficas venosas de
piel en edad entre 41-82 años. En base a estudios clínicos y ultrasónicos
dopplerográficos se reveló que 46 pacientes (39%) tenían úlcera trófica en
contraste con el marco de expansión varicosa primaria de las venas de las
extremidades inferiores y 73 (61%), en contraste con el marco de enfermedad
posttrombótica. El área de las úlceras tróficas era de entre 6 a 150 cm2.
Los tratamientos conservadores fueron cualesquiera del estado
de preparación preoperatoria o la versión básica del tratamiento en pacientes,
para aquellos en los que el tratamiento quirúrgico estaba contraindicado. Para
juzgar sobre la efectividad de la fase conservadora del tratamiento, los
índices clínicos y planimétricos del curso de los procesos de saneamiento y
epitelización de la úlcera, se usaron estudios bacteriológicos de muestras de
la úlcera, estudio citológico del exudado, estudio histológico de biopsia del
límite de la úlcera trófica, los índices de microcirculación (de acuerdo a los
datos del láser Doppler floumetri – LDF) y de tensión transcutánea del oxígeno
(TTO), los períodos de preparación del paciente para tratamiento de cirugía y
tratamiento flebosclerótico.
El grupo básico de observaciones (Terapia NOx) estaba
compuesto de 82 pacientes, distribuidos en dos subgrupos: en el primer subgrupo
básico (54 pacientes) se procesaron las úlceras tróficas con APF (flujo de aire
plasma) en régimen de terapia NOx; en el segundo subgrupo básico (28
pacientes), antes del inicio de la terapia NOx se trató la superficie ulcerosa
con APF en régimen de coagulación antes de la evaporación del detrito necrótico
y la formación de costra de coagulación. Durante los 15 días siguientes la
superficie de la costra fue tratada en régimen de terapia NOx. Dentro del grupo
de comparación (preparaciones proteolíticas y antimicrobianas en fase de
exudación y necrosis y estimuladores en fase de regeneración y epitelización)
se integraron 37 pacientes.
Para la justificación del tiempo de acción del flujo de gas
continente de NOx (NOx-CGF) por unidad del área de la úlcera, se usaron los
resultados de procesamiento de la úlcera trófica por un área de 12cm2
para concentración de NOx en la zona de contacto de 500 ppm. Cada minuto de
acción fue tomado con lecturas de cambios de microcirculación por el método
LDF. Como resultado de la investigación, se estableció que la duración de la
acción en una zona con un área e 2 cm2 debe componerse de 8-10
aplicaciones, y el tiempo total de acción, con respecto al área del daño
ulceroso.
La cantidad de sesiones de terapia con óxido de nitrógeno se
determina por la aparición de granulaciones activas y epitelizaciones límite
expresadas.
|
Área de la úlcera, cm2
|
6-30
|
35-55
|
56-80
|
51-105
|
106-130
|
131-155
|
|
Tiempo de trabajo, min
|
0,5-2,0
|
2,0-3,5
|
3,5-5,0
|
5,0-6,5
|
6,5-8,0
|
8,0-9,5
|
La observación planimétrica de las dinámicas de reducción en
el área de las úlceras tróficas mostró que en el grupo de comparación, el área
de la úlcera decreció en un promedio del 0,7% en un período de 24 horas y en el
grupo básico, en un 1,7% en un período de 24 horas. La estimación comparativa
de los índices clínicos de curación de las úlceras tróficas en los diferentes
grupos está representada en la siguiente tabla.
Estimación comparativa
de las dinámicas de flujo de los procesos de las heridas en las úlceras
tróficas
|
Criterio de
evaluación
|
Grupo de
comparación, N-37
|
Grupo básico
|
|
|
Subgrupo I
N-54
|
Subgrupo II
N-28
|
||
|
Purificación del
exudado patológico, días
|
12,3±3,5
|
8,3±3,0
|
-
|
|
Regresión del
fenómeno de inflamación perifocal, días
|
11,5±2,1
|
8,4±2,2
|
5,5±1,8
|
|
Aparición de
granulación, días
|
15,1±3,6
|
7,6±2,5
|
7,2±2,8
|
|
Aparición de
epitelización, días
|
16,7±2,9
|
8,3±1,9
|
8,2±2,3
|
|
Reducción en área
de las úlceras, % en 24 h
|
0,7
|
1,6
|
1,7
|
|
Dermatitis
alérgica, %
|
29,7
|
22,2
|
25
|
|
Enconado
recurrente, %
|
0
|
0
|
0
|
En 2,5 meses, la completa curación de las úlceras tróficas en
el grupo de comparación se ha notado en el 43% de los pacientes (el área de
referencia de las úlceras no es mayor de 30cm2), en el subgrupo I
del grupo básico, en el 92% de los pacientes, en el subgrupo II del grupo
básico, en el 85% de los pacientes, el área de referencia de las úlceras
tróficas de los pacientes de esos subgrupos excedía los 50cm2
(Fig.1).
Estimación comparativa
de las dinámicas de curación de las úlceras tróficas
|
Grupo de pacientes
|
Área (S) de las
úlceras tróficas, cm2
|
Curación completa
de las úlceras tróficas, %
|
|
|
21 días
|
76 días
|
||
|
Grupo de
comparación, N-37
|
S<50;
|
0
|
43,2
|
|
Grupo básico,
subgrupo I, N-54
|
S>50
|
22,2
|
92
|
|
Grupo básico,
subgrupo II, N-28
|
S>50
|
21,4
|
85,7
|
Un estudio
bacteriológico
del tratamiento de la herida separable de úlceras tróficas anteriores al inicio
reveló la naturaleza polimicrobial de la flora, siendo las asociaciones
microbiales con sensibilidad muy débil a los antibióticos de amplio espectro de
acción. El análisis cuantitativo y cualitativo de la flora bacterial, aislada
de las úlceras tróficas, mostró que en el grupo básico en contraste con el
marco de terapia NOx, especialmente en combinación con la coagulación
preliminar de las superficies ulcerosas, se redujo el grado de crecimiento
bacterial y ya en 7-14 días, se reduce el grado crítico necesario para mantener
el proceso infeccioso en la herida. En el grupo de control se notó un
decrecimiento análogo no antes de 21 días desde el inicio del tratamiento.
El estudio de
microcirculación ejecutado por el método LDF en los tejidos de las
úlceras tróficas previamente al inicio del tratamiento reveló en todos los
pacientes sus anomalías expresadas de acuerdo al tipo hiperémico, que estaban
acompañados por la expresión parética de micro-vasos, por la estasis de la
sangre, por la anomalía del drenaje venoso y los mecanismos de modulación del
flujo de sangre a los tejidos (miogénico, neurogénico y respiratorio), cambio
en la presión sanguínea y su regulación así como reducción significativa de la
actividad vasomotora de los vasos. Un estudio simultáneo de tensión
transcutánea del oxígeno en los bordes de la úlcera de hasta el comienzo del
tratamiento reveló en todos los pacientes una reducción significativa en este
índice. Los desórdenes de microcirculación, causados por cambios intra y
extravasculares, sirvió como razón para hipoxia circulatoria local anterior al
inicio del tratamiento.
La
normalización de las características de cambios de frecuencia-amplitud de
microcirculación y la activación de mecanismos reguladores se observó tras el
curso de la terapia NOx. Hasta 14-18 días, el índice promedio de
microcirculación (IM), el valor de la raíz cuadrada de la desviación media
(RSD), el coeficiente de variación (CV) y el índice de microcirculación
flaksmot (IFM) aproximó en el valor de los índices de secciones simétricas de
espinilla sana. En el grupo de comparaciones de anomalías de microcirculación,
remitieron.
Dinámicas de índice promedio de microcirculación (IM) de
LDF-gramas en el proceso del tratamiento
|
Grupos de pacientes
|
Índice del estándar
|
Antes del tratamiento
|
3 días
|
7 días
|
14 días
|
21 días
|
|
Grupo de comparación
|
5,33±0,64
|
25,9±1,5
|
25,1±0,8
|
23,6±1,3
|
14,7±1,1
|
15,8±1,3
|
|
Grupo básico, subgrupo I
|
5,33±0,64
|
25,9±1,5
|
20,3±0,9
|
21,9±1,4
|
14,7±1,2
|
6,14±1,1
|
|
Grupo básico, subgrupo II
|
5,33±0,64
|
25,9±1,5
|
21,1±1,2
|
22,3±1,1
|
11,9±1,3
|
5,54±0,9
|
En contraste con el marco del tratamiento, la normalización
del nivel de tensión transcutánea del oxígeno (TaO2) en el
grupo básico, especialmente en el subgrupo II transcurrió más intensivamente
que en el grupo de comparación.
Los estudios histológicos e histoquímicos de biopsia
de la úlcera mostraron que antes del tratamiento, el tejido se caracterizaba
por la presencia expresada de desorden microcirculatorio (estasis, sedimento y
microtrombosis), edema, impregnación plasmática y linfostasis, supresión de
fagocitosis, reacción macrófaga débil, infiltración inflamatoria crónica,
imposición pyonecrótica y vasculítica en la superficie ulcerosa. (FIg.4).
El débil potencial proliferativo y la distrofia de
fibroblastos previno la rotura del tejido de granulación que bajo condiciones
de inflamación crónica adquirió las características de tejido de granulación
defectivo persistente con estructura celular especial y tendencia hacia
necrosis secundaria así como reacciones hiperegicas y ralentización de
epitelización.
En el subgrupo I del grupo básico con terapia NOx, ya
en 7 días, en contraste con el grupo de comparación, sucedió la normalización
de alteraciones microcirculatorias, decrecimiento y desaparición de la estasis
de sangre, sedimentación de eritrocitos, micro-trombosis, incremento de la
permeabilidad de los vasos. Sucedió intensamente la purificación de la
superficie ulcerosa desde el detrito necrótico, la destrucción de leucocitos y
de colonias bacteriales. La estimulación del proceso de la herida alcanzó un
grado considerable debido a la activación de la reacción macrófaga y el
fortalecimiento e incremento en los fibroblastos. La proliferación activa y la
diferenciación del último a los 7 días desde el inicio del tratamiento se
estimuló por la entrega directa de óxido de nitrógeno exógeno. La proliferación
de fibroblastos sucedió simultáneamente con angiogénesis, que creó condiciones
para un incremento del tejido de granulación. (Fig. 5). 
La actividad biosintética de los
fibroblastos fue fortalecida, lo que fue confirmado por las reacciones
histoquímicas, incrementó la síntesis de glicosaminoglicanos y colágeno,
fibrilogénesis y fibrogénesis de fibras
de colágeno, maduración del tejido de granulación y la subsecuente regeneración
del epitelio es síncrona con la purificación de la superficie de la úlcera y la
transformación fibrosa del tejido. El tejido de granulación válido con vasos
verticales estaba listo a los 14 días rellenando el daño ulceroso, desplazando
tejido de granulación patológico y las “viejas” capas fibrocicatrizales de acuerdo a la producción de colagénesis por
macrófagos y fibroblastos. A los 21 días, los bordes de las úlceras grandes y
en el área mayor de las úlceras pequeñas sucedió la transformación fibrosa del
tejido de granulación y la regeneración de la epidermis. (Fig. 6).
En el subgrupo II con terapia NOx, tras la coagulación
preliminar de la superficie ulcerosa mediante el flujo de aire plasma de alta
temperatura, sucedió la estimulación del proceso de curación de la herida aún
más intensivamente. Los procesos inflamatorios fueron diluidos más rápidamente
bajo la fina costra por la destrucción de masas necróticas y la esterilización
de la superficie ulcerosa así como los signos de alteración de microcirculación
decrecieron debido a la terapia de óxido de nitrógeno. La proliferación de
fibroblastos y angiogénesis a los 7 días condujeron a la conformación del
tejido de granulación con vasos verticales, que maduraron a los 14 y fibrosaron
a los 21 días. La epitelización límite fue acelerada y en la mayoría de los
casos, a los 21 días, las cicatrices estaban cerradas.
Los experimentos clínicos sobre la
efectividad de la terapia NOx de úlceras tróficas de la espinilla de génesis
arterial y venosa, fueron llevados a cabo además en la división de cirugía
vascular y angiología NIT MMA i.n. I.M. Sechenov con base en el CMH nº7. La
terapia NOx fue usada para el tratamiento de úlceras “venosas” en 154 pacientes
en edades comprendidas entre los 46 y los 62 años. En todos los pacientes tuvo
lugar en CVILE que fue complicada por la formación de úlceras tróficas, de
ellas en 15 fueron de forma edemática de síndrome posttromboflebítico (PTFS)
con reducción en la transitabilidad sobre las venas profundas. La duración de
la existencia de úlceras tróficas hasta el momento de la hospitalización
variaba desde 1 hasta 36 meses. El tamaño
de las úlceras fue de entre 2 y 7 cm de diámetro. Durante del escaneo dúplex de
venas, fue evaluada la transitabilidad de las venas profundas, la presencia o
ausencia de insuficiencia del aparato de válvula de las venas profundas y de
comunicación de las extremidades inferiores.
A los pacientes del grupo básico, les fue llevada a cabo la
terapia NOx con el uso del aparato “PLASON”. El tratamiento consistió en
aplicación diaria de la región de la úlcera con NOx-CGF durante dos minutos.
Fueron alejándose mecánicamente cuando la cicatriz seca en la úlcera se
presentaba. Vendaje seco estéril fue sobrepuesto al final del procedimiento
sobre la úlcera. La duración del curso de terapia NOx ascendió a un promedio de
sobre 15 días.
Para la objetivación del estudio, el grupo de comparación fue
compuesto de 54 pacientes con úlceras tróficas análogas, que siguieron el
tratamiento habitual (vendajes con antisépticos y estimuladores de crecimiento
de tejido, fisioterapia, compresión elástica, etc.). El estado general de los
pacientes, la duración de la enfermedad básica y también la gravedad de los
daños tróficos fueron similares. Los criterios de evaluación de efectividad
para la acción del NOx exógeno fueron: las dinámicas de los procesos
inflamatorios, formación de tejido de granulación y epitelización de los daños
tróficos.
Las granulaciones de los daños tróficos eran ausentes
anteriormente al inicio del tratamiento en el 79,5% de los pacientes o eran
prácticamente inactivas. La presencia de imposiciones fibronecróticas era
evidente en la inmensa mayoría de los pacientes (85,5%) en las úlceras
tróficas. En el 81,8% de los pacientes en contraste con terapia de NOX, ocurrió
la completa curación de los daños tróficos, en el 13,6% de los pacientes hubo
decrecimiento de la dermatitis periulcerosa, en el 4,5% de los pacientes los
daños tróficos mostraron resistencia a la terapia NOx. En este caso, el 100% de
los casos mostró purificación de la superficie de los daños ulcerosos del
detrito fibronecrótico. La ausencia de un incremento en la microflora fue
mostrada durante el control bacteriológico de los cultivos de úlceras entre 5-7
días tras el inicio de la terapia de NOx en el 93,2% de los pacientes. El
tiempo de curación y purificación de los daños tróficos en el grupo básico fue
sensiblemente inferior que en el grupo de comparación – 15,2±3,0 en el día en
el grupo básico y del 21,6±2,0 en el grupo de comparación. Los períodos de
observación de los pacientes que recibieron terapia NOX fue de 1 mes de
hospitalización al año.
No fueron observados efectos secundarios en la aplicación del
nuevo procedimiento en el período distal (hasta un año).
En paralelo a estos estudios, fue conducido estudio de la
efectividad de la terapia NOx de úlceras tróficas con isquemia crónica crítica
de las extremidades inferiores (CCILE) en contraste con enfermedades de
oclusión crónica de las arterias (úlceras “arteriales”).
El grupo básico de observaciones fue compuesto de 68
pacientes en edad de 56 a 72 años, que sufrían CCILE, que estaba complicada por
la formación de úlceras tróficas con localización principal en el pie. En el
39,3% la patología vascular estaba combinada diabetes mellitus no compensada.
El período de enfermedad de oclusión crónica de las arterias estaba compuesto
entre 1 y 8 años, el período de CCILE oscilaba desde 2 semanas hasta 2,5 meses.
El período de aparición de úlceras tróficas de la piel de la espinilla en el
momento de la hospitalización oscilaba entre 1 y 2 meses. El tamaño de las
úlceras era de 1 a 5 cm de diámetro. Durante el escaneo dúplex de las arterias
se evaluó su transitabilidad y grado de oclusión - daño estenótico del lecho
arterial.
El procedimiento de terapia NOx es análogo al descrito
anteriormente. La duración de la aplicación fue de 15-25 días. Los efectos
clínicos fueron evaluados el final del curso de la terapia.
En consecuencia, la terapia NOx de úlceras tróficas en ambos
pacientes con insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores y con
enfermedades oclusivas de arterias dio el efecto expresado en la inmensa
mayoría de los casos: (más del 80% en úlceras “venosas” y más del 65% en
“arteriales”), ello es una aceleración considerable (doble) de la curación y
acercamiento a períodos de cumplimiento de interferencia operacional. La
coagulación preliminar de la superficie ulcerosa por el aire plasma con la
subsecuente terapia NOx mejora aún más los resultados del tratamiento, haciendo
posible ya desde los tres días, llevar a cabo flebectomía y
flebosclerosación.
