PLASON: Aplicaciones (III): Tratamiento de úlceras necróticas en pacientes con diabetes

Hoy nos concentramos en exponer los resultados de las tareas de estudio y aplicación de la terapia con plasma de óxido de nitrógeno para el tratamiento de ulceraciones relacionadas con la diabetes (neuropatía periférica diabética) o como se denomina comúnmente, "pie de diabético".

El título del trabajo es "Flujos de gas continente de NOx en el tratamiento de daños ulceronecróticos en pacientes con diabetes mellitus"

El Síndrome de Pie Diabético (SDF en sus siglas en inglés) es una de las complicaciones más comunes de la diabetes mellitus, que es desarrollada aproximadamente por el 15% de los pacientes con esta enfermedad.

En la actualidad, es ampliamente conocido que bajo condiciones de prolongada hiperglucemia, se desarrolla la completa cascada de alteraciones, las cuales especifican totalmente la significativa opresión de la producción de óxido de nitrógeno endógeno. La escasez de NOx endógeno en pacientes con diabetes mellitus causa las alteraciones de la influencia neuroregulatoria de los sistemas nerviosos autónomos y somáticos (neuropatía diabética) y las alteraciones de las funciones microcirculatorias. La totalidad de esos factores contribuye a la aparición de los daños ulcerosos de los pies y la conexión de la subsecuente infección conduce al desarrollo de complicaciones purulentas y de sincronización de los procesos.

Los ensayos en el estudio de la posibilidad de usar flujos de gas continente de NOx (NOx-CGF) para el tratamiento local de daños ulceronecróticos de los pies en pacientes con diabetes mellitus fueron llevados a cabo en la clínica de endocrinología MMA de la I.M. Sechenov (cuyo director es el académico de la RAMN, Profesor I.I. Dedov) conjuntamente con los colegas del centro de investigación científica. El NOx-CGF es usado en 44 de los pacientes con diabetes mellitus tipos 1 (11 pacientes – 25%) y 2 (33 pacientes – 75%) con varios tipos de SDF, de ellos, 25 hombres y 19 mujeres entre 22 y 74 años (edad media 55,6±4,4 años). En el grupo investigado de 39 pacientes enfermos (88,6%) tenían forma neuropática de SDF con la típica localización de daños ulcerosos únicamente en la superficie y en las divisiones distales de la falange ungueal del primer dedo del pie, en la región de proyecciones de la cabeza del primer hueso mesopodial , sola superficie del talón, en los espacios interdigitales. Predominaban llas heridas ulcerosas de grado I y II con un diámetro de 0,5 a 1,0 cm. En 4 pacientes (11%), existían úlceras profundas (grado III) después de la apertura de los flemones. La duración de la existencia de las heridas ulcerosas en todos los pacientes es de más de dos meses con ausencia de efectividad de terapias previas.

 Como generador de NOx-CGF se utiliza el aparato “PLASON”. Diariamente la superficie de la herida ulcerosa y los tejidos adyacentes son tratados con NOx-CGF con un promedio de exposición de 90, la distancia desde la boquilla del manipulador a la superficie de acción es de entre 1 y 2 cm. El curso del tratamiento fue un promedio compuesto de 15 sesiones. El tratamiento local de las heridas ulcerosas fue obligatoriamente llevado a cabo contra el antecedente de normalizaciones de hiperglucemia desde las indicaciones generales de terapia antibiótica que fue asignada con preparados de amplio espectro que proporcionaron en la medida de lo posible la descarga de la extremidad dañada.

Los resultados del estudio fueron evaluados en base a la observación dinámica de las dimensiones de la herida ulcerosa (cada 5 días con la ayuda de película milimetrada de Opsite), fue evaluado su grado de acuerdo a Wagner, fueron considerados los períodos de supresión de reacción inflamatoria (hiperemia y edema de los tejidos circundantes, síndrome de dolor), formación de tejido de granulación y relleno con él de la herida ulcerosa, aparición de epitelización en los límites y la completa curación de la herida. Para evaluar el flujo del proceso de la herida, se llevaron a cabo análisis patomorfológicos de biopsia de los tejidos de la herida (dando preferencia al inicio del tratamiento, y además, durante 7-14 sesiones de terapia NOx) y un estudio citológico de frotis de la
superficie ulcerosa en las dinámicas. Ya desde las primeras sesiones, el decrecimiento de las manifestaciones inflamatorias fue definitivamente evidente, la reducción expresada en la intensidad del mal, se activó la purificación de la superficie de la herida ulcerosa. El inicio de la formación de granulaciones en el promedio se redujo al cuarto día desde el inicio de la terapia. La epitelización de los límites (expansión del borde epitelial en 1-1,5 mm cada 3-4 días) fue notablemente acelerada. Las dinámicas positivamente expresadas fueron observadas tras 10 sesiones en todos los pacientes: los tamaños de las heridas ulcerosas se redujeron a 1/3-1/4 del valor inicial. En 5 pacientes con úlceras (con un diámetro inicial de 0,5-0,8 cm) de acuerdo al tamaño total, la epitelización total se inició tras 6-8 sesiones de terapia NOx. La reducción de la fase I del proceso de la herida, fue notable en un promedio de 3-4 días, la fase II, en 4-5 días. Como resultado, los períodos de tratamiento estacionario y recuperación clínica de los pacientes, se redujo considerablemente. En el proceso de tratamiento, no se observó ningún efecto secundario en la aplicación de NO-CGF.

Un estudio citológico del exudado de la superficie ulcerosa mostró que sólo tras varias sesiones de terapia NOx, se redujo el aporte microbial, la fagocitosis de bacterias y detritos se fortaleció, el contenido de macrófagos con decrecimiento en el porcentaje de neutrófilos con cambios distróficos se incrementó. El número de fibroblastos se incrementó durante 7-14 sesiones. El estudio histológico de biopsia en estos períodos testificó la reducción significativa en los signos de alteraciones microcirculatorias, necróticas y manifestaciones inflamatorias, la reacción macrófaga fue fortalecido, por lo que hubo proliferación de fibroblastos y neo-vascularización, incremento del tejido de granulación, epitelización del límite y cicatrización de la herida.

Subsecuentemente, estos estudios tuvieron continuación en el departamento de la facultad de cirugía del segundo departamento terapéutico MMA del I.M. Sechenov con base en el Hospital de la Ciudad Nº61. Debe hacerse constar que en los departamentos de cirugía purulenta se hospitalizan pacientes con las formas más duras de SDF: con extensas y profundas úlceras tróficas con predominancia de componente necrótico, inflamación purulenta extendida con involucración de tendones y huesos (osteomielitis), daños acrogangrenosos en dedos, etc. La gravedad de los procesos locales es definida, por ejemplo, de un lado por la baja compensación por hiperglucemia, con otros por heridas profundas en las arterias principales (arterioesclerosis) y venas (enfermedad varicosa), que causa alteraciones tróficas significativas.

En esta investigación se usaron flujos de gas continente de NOx para el tratamiento de 41 pacientes con diferentes complicaciones pionecróticas de SDF.

Formas de heridas de extremidades inferiores en pacientes con SDF

	Úlceras tróficas		Procesos pyoinflamatorios		Gangrena húmeda del dedo		Gangrena húmeda del pie
	Ausencia	%%	Ausencia	%%	Ausencia	%%	Ausencia	%%
Hombre	10	83	8	67	3	43	4	60
Mujer	10	83	8	67	3	43	4	40
Sumario	12	29,3%	12	29,3%	7	17,1%	10	24,3%

La duración de los procesos patológicos locales desde el inicio del desarrollo hasta la entrada en la clínica: desde varios días con patología pyoinflamatoria y cambios necróticos hasta 1 mes con la herida ulcerosa.

El proceso de tratamiento local fue determinado por la naturaleza de las heridas existentes:

·         Con presencia de heridas ulcerosas no complicadas por inflamación purulenta extendida, la superficie se trató con NO-CGF en régimen de terapia NOx con el subsecuente uso de bandas biológicas con respecto a la etapa del proceso de la herida;

·         En pacientes con daños pyoinflamatorios se produjo la apertura de la úlcera y se trató con el subsecuente NOx-CGF con aplicación de vendajes;

·         En pacientes con daños necróticos, para los cuales se requirió solamente necrectomía y el tratamiento de NOx-CGF tras la misma en los casos anteriormente enumerados;

·         Si al paciente le fue prescrito tratamiento quirúrgico radical, el NOx-CGF se usó para la preparación preoperatoria y período postoperatorio para la estimulación de curación de las heridas.

 

El procedimiento de terapia NOx está análogamente descrito anteriormente, la diferencia consistió solamente en la duración del curso (sobre un promedio de 20 sesiones). En conexión con la gravedad expresada de los procesos locales y su profundidad, en un número de casos se llevaron a cabo repeticiones de los cursos en 10-15 sesiones con interrupciones durante 7-10 días.

El uso de una terapia NOx con formas ulcerosas y pyoinflamatorias de SDF condujo al hecho de que la inflamación perifocal y el edema de los tejidos alrededor de la herida ulcerosa, ya después de las primeras sesiones, se redujo notablemente. Esto se expresó de forma especialmente clara en el grupo de pacientes con complicaciones pyoinflamatorias de pie de diabético. Con los daños ulceronecróticos, aproximadamente a 7 días desde el inicio del tratamiento, se observó la purificación de la superficie ulcerosa desde las imposiciones pyonecróticas y el descendimiento de descarga purulenta. A 14 días desde el inicio del tratamiento, en el 50% de los pacientes, la superficie de la úlcera llevó a cabo granulación viva y fue notoria la epitelización límite expresada. Al final del curso del tratamiento (de 18 a 21 días en el 67% de los pacientes), es notoria la epitelización total de los daños ulcerosos, en el resto, es notable el descenso en los tamaños de las úlceras hasta un 75-80% con respecto al nivel inicial.

Con daños necróticos de los dedos y los tejidos blandos del pie, en 9 casos de 17 (52,9%), la naturaleza del daño y su gravedad en el estado del paciente, hizo necesario recurrir a la amputación de la extremidad inferior al nivel del muslo. En el 23,5% de los pacientes en contra de los antecedentes, para la terapia con óxido de nitrógeno, fue posible limitar la amputación sólo al dedo o llevar a cabo la amputación “económica” del pie con la subsecuente curación satisfactoria de la herida postoperatoria.

Distribución de pacientes con daños necróticos por el volumen de interferencias operacionales

	Amputación distal del pie	Amputación del dedo	Amputación hasta el muslo
Amputación hasta el muslo	1	2	6
Mujeres	-	1	3

  

En más del 23% de los pacientes con heridas complejas pyonecrótias, la terapia hizo posible alcanzar la estabilización del proceso sin intervención operacional.

Así, teniendo en cuenta el rol clave de la escasez de óxido de nitrógeno en las alteraciones de los nervios y la troficidad vascular y además, indirectamente por esto, la opresión de proliferación celular, la distorsión de morfogénesis y el flujo aletargado de regeneración reparativa, esto determinó el desarrollo del síndrome de pie de diabético, el método de terapia de NOx exógeno con el uso del aparato “PLASON” está patogenéticamente justificada. Las observaciones realizadas hacen posible estimar de forma optimista su relevancia clínica.